Quando è indispensabile devitalizzare un dente?

Il dente contiene al suo interno del tessuto molle che è fatto di fibre nervose, vasi sanguigni e tessuto connettivo. Queste strutture mantengono il dente vitale, idratato e capace di avvertire determinati stimoli termici e meccanici dell’ambiente orale e che vengono applicati sul dente stesso. Vi sono però alcune situazioni patologiche che possono compromettere la vitalità del dente.

Per esempio, la carie profonda è in grado di creare infezioni batteriche che dal dente possono poi propagarsi fino alla polpa dentaria. Vi sono poi casi in cui una lesione traumatica a livello di uno o più denti può causare la degenerazione polpa dentaria in quanto la dislocazione del dente può causare l’interruzione dei vasi sanguigni che nutrono la polpa dentaria.

Spesso, prima di andare incontro alla degenerazione del tessuto pulpare, detta anche necrosi della polpa dentaria, si può avere anche una forte infiammazione del tessuto in questione. Questa è la classica situazione denominata pulpite, in cui si avverte un fortissimo mal di dente “pulsante”. Il mancato intervento in casi in cui è in atto un processo di degenerazione della polpa dentaria può portare alla formazione di ascessi o granulomi. Infatti, se il tessuto in via di disfacimento viene lasciato all’interno del dente si formano in tempi variabili delle sostanze che fuoriescono dalla radice del dente andando ad intaccare il tessuto osseo circostante.

L’ascesso è la forma di infiammazione acuta e la sua mancata cura può portare anche a quadri clinici gravi con dolore e gonfiore molto importanti dovuti all’accumulo di pus. Il granuloma è invece una lesione cronica, spesso ignorata dal paziente, ma che può trasformarsi in ascesso. Altri sintomi che si possono spesso riscontrare sono il marcato dolore che si avverte quando si mastica su un dente. Questo fenomeno è dovuto allo sviluppo di un processo infiammatorio che coinvolge l’innervazione nella zona tra la radice del dente e l’osso.

Un dente necrotico può anche presentarsi di colore più scuro a seguito del fatto che il tessuto interno di fatto “marcisce” e diversi prodotti secondari di questo processo sono anche in grado di pigmentare i tessuti duri del dente. In situazioni del genere, è necessario procedere alla cosiddetta cura canalare che consiste nella rimozione completa della polpa dentale contenuta nel corpo del dente a nei canali delle sue radici. Oltre alla rimozione del tessuto molle, è fondamentale eseguire anche un’accurata disinfezione e successiva sigillatura della cavità che residua dallo svuotamento. Nel caso in cui il dente contenga ancora una polpa vitale, come nel caso della pulpite, la stessa manovra di svuotamento del contenuto di tessuto molle del dente viene denominato devitalizzazione del dente. Quindi, devitalizzare un dente in pulpite consente di ottenere anche l’effetto fondamentale di togliere il forte dolore.

Ove indicato, devitalizzare un dente è quindi una terapia in grado di salvare la componente di tessuto duro esterno del dente. Una volta, quando le tecniche di terapia canalare non erano sviluppate come ai giorni nostri, l’unica soluzione per denti doloranti o causa di infezione era l’estrazione. Va però sottolineato il fatto che non sempre è possibile devitalizzare un dente, soprattutto nei casi in cui il dente si presenti con grosse carie o fratture. Successivamente alla devitalizzazione, soprattutto per i denti posteriori che sono i più attivi nei processi di masticazione, è poi indicato una loro ricopertura protettiva tramite degli intarsi o delle corone protesiche, le cosiddette capsule dentarie. Il motivo di ciò è che la mancata idratazione del dente è causa di una minore elasticità del dente stesso e ciò li rende facilmente soggetti a fratture che potrebbero portare successivamente all’estrazione.

Vediamo cosa significa devitalizzare un dente

La terapia canalare – devitalizzare un dente – è un intervento odontoiatrico che rientra sotto la disciplina chiamata endodonzia. Lo svuotamento del dente è un’operazione che richiede una certa pazienza e precisione. Infatti, lavorare in spazi ridotti come quello dell’interno del dente può portare a lesioni indesiderate causate da errate manipolazioni dello strumentario. L’obiettivo primario è quello di asportare completamente il tessuto molle all’interno del dente e per fare ciò vengono impiegati strumenti meccanici e detergenti chimici.

Il trattamento meccanico prevede di sagomare il tragitto che la polpa fa all’interno del canale della radice secondo una progressione di strumenti che ne consenta la successiva introduzione di materiale da sigillatura. Al trattamento meccanico, vengono anche associati dei prodotti chimici che hanno la funzione di detergere e disinfettare il lume canalare che si sta sagomando. Terminata questa fase delicata, si riempie l’interno del canale con del materiale da sigillatura. I materiali più comuni che vengono impiegati sono la guttaperca e cementi a base di ossido di zinco ed eugenolo. In situazioni dove ci fosse infezione è anche opportuno utilizzare delle medicazioni intermedie. Infatti, finché non si è certi che il dente sia completamente senza sintomi non è bene sigillare il canale.

È importante effettuare una terapia canalare o la devitalizzare un dente con il corretto posizionamento della diga di gomma di modo che il singolo dente sia isolato dal resto della bocca per evitare che contaminanti come la saliva ed i batteri in essa contenuti entrino dentro il dente che si sta trattando vanificando i tentativi di disinfezione.
Le tempistiche di una terapia canalare o della devitalizzazione di un dente possono variare a seconda del numero di canali da trattare. Per esempio, i denti che presentano un solo canale diritto, come gli incisivi, in genere vengono trattati in una sola seduta da un’ora. I denti posteriori, in particolare i molari, possono anche richiedere più di una seduta in quanto presentano tre o più canali. Inoltre, la posizione posteriore di questi elementi dentari e la conformazione delle radici possono rendere particolarmente difficoltoso il manovrare gli strumenti in modo agevole.

Cosa comporta devitalizzare un dente?

Prima di devitalizzare un dente o terapia canalare, è di fondamentale importanza che l’odontoiatra esegua una corretta diagnosi e valuti l’effettiva possibilità di procedere a questo tipo di cura conservativa. È importante eseguire una radiografia mirata al dente e l’effettuazione delle opportune manovre diagnostiche in bocca. Una volta che si è individuato il dente da curare è bene prendersi il tempo necessario per eseguire le cure nei tempi e nelle modalità corrette. Prima che il dente venga ricostruito o incapsulato, è sicuramente una precauzione importante evitare di mangiare cibi duri dopo la devitalizzazione e non masticare dalla parte in cui è stata eseguita.
Infatti, come già accennato, il rischio di frattura dei denti devitalizzati è alto. Tuttavia devitalizzare un dente è ormai considerata un’operazione di routine con altissime percentuali di successo. Bisogna infine considerare che in alcuni casi la devitalizzazione di un dente potrebbe non essere praticabile come in caso di canali radicolari non accessibili, denti gravemente fratturati o supporto osseo inadeguato.

Devitalizzare un dente: dopo farà male?

Anche se si potrebbe pensare che un dente che ha perso la vitalità non dovrebbe percepire più alcuna sensazione di fastidio, in realtà a volte il dente che ha subito una terapia canalare può fare male. Anzi, una situazione tipica è quella di un dente che viene trattato dopo la scoperta casuale di un granuloma che fino ad allora non aveva dato alcun segno. Paradossalmente, a seguito delle cure canalari, ci può essere una sorta di reazione ed il paziente protesta per dolore che ritiene sia stato causato dalle cure stesse.

In realtà, si tratta di una reazione alla strumentazione ed alla reazione ai prodotti che possono andare ad irritare i tessuti attigui. Ad ogni modo, si tratta di situazioni che, per quanto indesiderati, si risolvono in poco tempo. In alcuni casi, sarà necessario l’assunzione di antidolorifici e/o antibiotici. Vi sono anche dei casi in cui devitalizzare un dente può non avere gli effetti sperati. Ciò accade soprattutto in denti in cui l’infezione si è protratta troppo a lungo nel tempo ed i batteri hanno creato delle colonie molto resistenti, sia all’interno dei canali del dente, sia all’esterno della radice. In questi casi non resta altro che estrarre il dente. Infine, si possono anche riscontrare precedenti terapie canalari effettuate non in modo completo. In tali casi si parla di “ritrattamento endodontico”. Si tratta di situazioni dove però le percentuali di successo sono molto inferiori in quanto il precedente intervento potrebbe presentare delle caratteristiche che limitano o impediscono un reintervento.

Quando si deve ricorrere alla cura canalare, è importante rivolgersi ad uno studio dentistico professionale ed affidabile, che garantisca la massima igiene e attenzione durante l’intervento e si avvalga di medici dentisti esperti in endodonzia, ossia la specializzazione nella diagnosi e nel trattamento di infezioni o traumi della polpa del dente.

Tutte le novità riguardo la ricerca e l’introduzione di nuovi materiali o tecniche nel settore medico-dentale, sono un interesse costante dei soci dello studio dentistico Motta Jones – Rossi e Associati, a Milano centro. Un argomento di grande attualità in altri settori differenti dall’odontoiatria è la cosiddetta stampa in 3D. Recentemente, in diversi centri di ricerca nel settore medicale, si sta testando la possibilità di applicare questo tipo di tecnologia per lo studio e la cura di diverse patologie che affliggono l’uomo. Un settore particolarmente promettente consiste nella ricostruzione dei tessuti duri e molli del corpo, impiegando biomateriali diversi dagli innesti di osso prelevato dal paziente o da altri donatori. Tali studi servono anche a valutare la possibilità di fissare protesi dentarie fisse o mobili (dentiera) con metodiche alternative rispetto all’implantologia dentale odierna. Aziende come Cadskills o Materialise si stanno focalizzando in modo significativo verso questa direzione con l’approccio che coniuga fortemente l’impiego delle più avanzate tecnologie informatiche con la cura dei pazienti.

IL PROBLEMA DELLA DENTIERA

La soluzione tradizionale per compensare la perdita di numerosi denti naturali, è la loro sostituzione tramite l’inserimento di protesi rimovibili, come la dentiera, nella bocca del paziente. Tali protesi sono realizzate con barre in metallo e/o placche in resina che supportano a loro volta i denti mancanti. La situazione più estrema è rappresentata dalla classica dentiera, che è di fatto una placca in resina che appoggia sulla gengiva e sui tessuti molli circostanti. Su questa placca sono montati i denti artificiali in resina, che mimano la posizione e la forma della dentatura naturale.
Come è facile capire, la dentiera e le altre tipologie di protesi rimovibili non hanno mai rappresentato la soluzione ottimale. Nel breve e nel medio periodo si evidenziano spesso diverse problematiche molto difficili da risolvere in modo definitivo:

• L’irritazione e l’infiammazione della gengiva e dei tessuti molli circostanti, provocate dalla dentiera;
• La difficoltà nella masticazione e nel linguaggio, un problema molto frequente riscontrato nei pazienti che portano la dentiera;
• La mobilità della protesi (in particolare se si tratta di una dentiera completa);
• Il disagio psicologico del paziente;
• La difficoltà, per chi porta una dentiera, di mantenere un buon grado di igiene orale e le conseguenti infezioni del cavo orale.

A tal proposito, abbiamo già pubblicato un articolo interessante sull’argomento.

DENTIERA vs IMPLANTOLOGIA CONTEMPORANEA: VANTAGGI E LIMITI

Dove possibile, le attuali tecniche di implantologia dentale consentono di sostituire i denti persi e di riabilitare la masticazione in modo relativamente rapido ed efficace, scongiurando tutte le problematiche legate all’uso di protesi rimovibili come la dentiera. E ad oggi, sono numerosi i pazienti portatori di denti artificiali supportati da impianti dentali, che non sono più costretti a portare la dentiera. Va però sottolineato il fatto che esistono ancora parecchie situazioni dove le condizioni per l’inserimento degli impianti dentali non sono ideali. Infatti, affinché un impianto sia correttamente funzionante deve essere integrato completamente nel tessuto osseo che circonda l’impianto stesso. E, affinché ciò avvenga, è necessario attendere diversi mesi, altrimenti c’è il rischio che l’intervento di implantologia fallisca. Una volta che l’impianto è integrato, viene finalmente applicato il dente artificiale, in alternativa all’applicazione di protesi mobili come la dentiera.
Da quanto detto finora, è quindi chiaro che una condizione importante per poter inserire un impianto dentale è che ci sia osso a sufficienza lungo tutta la lunghezza e il perimetro dell’impianto. Nelle situazioni in cui vi sia carenza di tessuto osseo è necessario eseguire delle procedure di chirurgia rigenerativa ossea, ma si tratta di interventi delicati, complessi e costosi. Inoltre, i tempi riabilitativi complessivi vengono allungati in quanto è necessario attendere anche i tempi di guarigione dell’innesto osseo. Pertanto, diversi pazienti si trovano a dover rinunciare a riabilitare la propria masticazione con protesi fisse su impianti dentali rimanendo senza denti o portando delle protesi rimovibili (dentiera).

LA STAMPA 3D SARÀ IN GRADO DI RIVOLUZIONARE L’IMPLANTOLOGIA DENTALE ED ELIMINARE L’USO DELLA DENTIERA?

La tecnologia di stampa 3D è in continua evoluzione e non passa mese in cui non vengano introdotte delle novità interessanti, tecniche all’avanguardia che potrebbero definitivamente scongiurare l’uso della dentiera. La tecnica che ha attirato la nostra attenzione, e che si pone anche l’obiettivo di eliminare l’inserimento di protesi mobili come la dentiera, prende spunto da una vecchia metodica implantologica, che nel passato non ha avuto un grande seguito, a causa dei limiti e delle problematiche che presentava. Si tratta dei cosiddetti impianti sottoperiostei.

Quando ancora non esistevano le attuali tecnologie di modellazione CAD (Computer Aided Design), la progettazione e la realizzazione degli impianti sottoperiostei era estremamente complessa ed imprecisa. Inoltre, non esisteva ancora la tecnologia di stampa 3D e quindi non era possibile utilizzare il titanio. Al suo posto venivano utilizzate altre leghe, che però non avevano le stesse caratteristiche di biocompatibilità. È quindi facile comprendere come in passato l’uso della dentiera, o di altre protesi removibili, fosse considerato una soluzione facile e veloce, pur restando provvisoria e non ottimale.

GLI IMPIANTI SOTTOPERIOSTEI E L’ABBANDONO DELLA DENTIERA

A differenza degli impianti a vite in titanio, gli impianti sottoperiostei sono costituiti da una specie di telaio con flange in metallo, posizionate con apposite viti sulla superficie dell’osso mandibolare o mascellare. In determinati punti vengono collocati gli ancoraggi che serviranno a garantire la ritenzione della futura protesi dentale. Il dispositivo viene progettato al computer, estrapolando la ricostruzione tridimensionale dell’anatomia del paziente da una tomografia assiale computerizzata (TAC). Una volta eseguito il disegno completo dell’impianto si è pronti per inviare i dati e far realizzare il prodotto finito in titanio, tramite stampante 3D. Successivamente, l’impianto viene inviato al clinico, il quale pianificherà l’intervento chirurgico del caso.
In questo modo, sarebbe possibile ovviare a tutte quelle situazioni dove è necessario eseguire dei complessi interventi di rigenerazione dell’osso per creare le condizioni di inserimento di un impianto a vite.

Andiamo dal dentista per il mal di denti, le carie, le gengiviti, per rimpiazzare denti estratti e, ultimamente, su indicazione di osteopati, fisioterapisti e chinesiologi. I dentisti curano carie, gengive, mettono impianti, fanno corone e faccette (non le emoticon, ma sottilissime corone parziali in porcellana) esteticamente bellissime.

I pazienti, spesso personaggi famosi, esibiscono sorrisi smaglianti, dimostrazione dell’impegno di seri professionisti. Reality televisivi ci spingono a sottoporci a trattamenti anti-aging, denti compresi per recuperare il candido sorriso di quando eravamo ragazzini.

Queste sono terapie mediche o lavoro di estetisti, pur altamente specializzati? Ma soprattutto, estetica a parte, questi denti ringiovaniti svolgono sempre la loro funzione?

Il problema è che siamo “odontocentrici” e spesso non ci rendiamo conto che il dente è inserito in un contesto anatomico e funzionale tra i più complessi del nostro organismo. Il dentista, infatti, si è inventato una quantità di superspecializzazioni: conservativa, parodontologia, endodonzia, protesi fissa e mobile, chirurgia orale, implantologia, odontoiatria adesiva, pedodonzia, ortodonzia, gnatologia… Ognuno di noi coltiva il suo orticello spesso dimenticando che è parte di un insieme che si chiama apparato masticatorio costituito da ossa, denti, muscoli, legamenti e due articolazioni.

Un sistema complesso richiede una visione di insieme da parte del dentista

[image url=”/wp-content/uploads/2017/06/dentista-medico-artigiano-ragazza-con-sorriso-studio-dentistico-associato-milano-centro.jpg” align=”left”] Per essere precisi i muscoli mandibolari sono nove tra elevatori e abbassatori, anche la lingua viene mossa da nove muscoli e così fanno diciotto. Le articolazioni della mandibola sono due e sono le più mobili del nostro organismo. Le funzioni svolte dalla bocca sono tre: masticazione, deglutizione e fonazione. Tutte necessitano di coordinazione e fluidità di movimento. Come si intuisce un sistema così complesso richiede una visione di insieme e una valutazione dell’efficienza e dello stato di salute di tutte le sue componenti. Quindi, oltre che dentisti focalizzati sui denti e le relative strutture di sostegno, dobbiamo allargare i nostri orizzonti e diventare un po’ ortopedici e fisioterapisti occupandoci dei muscoli e delle articolazioni del distretto anatomico di nostra competenza.

Dobbiamo anche tenere presente che tutte le funzioni svolte dall’organo masticatorio implicano movimento senza contatto dentale, deglutizione a parte. Anche nel serramento e nel bruxismo si ha contatto diretto fra i denti, ma si tratta di parafunzioni che possono causare un grave sovraccarico funzionale, tanto da compromettere la qualità del sonno provocando frequenti risvegli, perché sono attività prevalentemente, anche se non esclusivamente, notturne. Queste considerazioni devono spingerci a valutare l’occlusione (la relazione spaziale fra le arcate dentarie) non come relazione statica, ma dinamica in cui i contatti fra i denti devono facilitare lo scorrimento e non creare vincoli meccanici ai movimenti mandibolari.

Il dentista come artigiano specializzato

La nostra professione è dominata dall’ossessione per i tecnicismi operativi che ci rendono più simili ad artigiani altamente specializzati che a medici. Come in tutta la medicina si dovrebbe iniziare la visita facendo domande al paziente, perché questo ci permette di scoprire cose che vanno oltre l’evidenza delle carie, delle tasche parodontali o delle malocclusioni. Qualche volta veniamo a sapere che il paziente soffre di cefalea ricorrente e dobbiamo essere capaci di fare una diagnosi differenziale fra una cefalea muscolo-tensiva, una cefalea a grappolo, un’emicrania o una fibromialgia. Questo perché anche secondo l’American Society of Orofacial Pain la cefalea muscolo-tensiva localizzata in zona frontale, parietale e periorbitale è molto spesso collegata a disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare e, quindi, è di nostra competenza. Infatti l’80% dei pazienti affetti da problemi temporo-mandibolari soffre di cefalea contro il 20-23% del resto della popolazione.

Talvolta i pazienti sono totalmente asintomatici ed è possibile individuarli solo attraverso una palpazione delle articolazioni e dei muscoli masticatori riscontrando delle zone dolenti (punti grilletto). Questi ultimi pazienti sono i più “pericolosi” per il dentista, perché si tratta di persone il cui sistema è compensato, pertanto i sintomi non si manifestano durante lo svolgimento delle funzioni. Possono però entrare in crisi perdendo la capacità di compenso in seguito a una procedura odontoiatrica anche banale come una piccola otturazione, perciò è bene individuarli prima di avviare qualunque terapia.

Spesso risultano coinvolti anche i muscoli del collo, della nuca, delle spalle e anche la colonna vertebrale dorsale e lombare. In questi casi è facile vedere una correlazione fra disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare e il resto del tronco, magari proprio un osteopata ha suggerito la visita odontoiatrica.

In altri casi, però, a patologie posturali, dolori lombari e cervicali non si associa un coinvolgimento delle articolazioni temporo-mandibolari e/o dei muscoli masticatori che risultano negativi alla palpazione e si può così escludere l’apparato stomatognatico come causa.

Esistono anche dei biotipi facciali che favoriscono l’insorgenza di disfunzioni alle articolazioni della mandibola: asimmetrie del viso con mandibola deviata lateralmente, retrusione mandibolare (persone con il mento e il labbro inferiore arretrati rispetto al labbro superiore) e visi con una crescita verticale eccessiva.

Una visita odontoiatrica approfondita

Da quanto enunciato si evince che una visita odontoiatrica deve comprendere di routine un’anamnesi per indagare disturbi alla colonna cervicale, cefalee, qualità del sonno, attività professionale, parafunzioni, abitudini viziate e posture scorrette oltre a un esame obiettivo che comprenda una valutazione delle articolazioni temporo-mandibolari e dei muscoli correlati.

La visita richiede più tempo, si devono imparare alcune manovre di analisi manuale, approfondire l’anamnesi senza fermarsi alla scheda compilata dal paziente in sala d’aspetto, ma sarà tutto tempo risparmiato per il futuro che non riserverà a noi e al paziente imprevisti spiacevoli nel corso o, peggio, alla fine di terapie, magari lunghe e complesse.