Tutte le novità riguardo la ricerca e l’introduzione di nuovi materiali o tecniche nel settore medico-dentale, sono un interesse costante dei soci dello studio dentistico Motta Jones – Rossi e Associati, a Milano centro. Un argomento di grande attualità in altri settori differenti dall’odontoiatria è la cosiddetta stampa in 3D. Recentemente, in diversi centri di ricerca nel settore medicale, si sta testando la possibilità di applicare questo tipo di tecnologia per lo studio e la cura di diverse patologie che affliggono l’uomo. Un settore particolarmente promettente consiste nella ricostruzione dei tessuti duri e molli del corpo, impiegando biomateriali diversi dagli innesti di osso prelevato dal paziente o da altri donatori. Tali studi servono anche a valutare la possibilità di fissare protesi dentarie fisse o mobili (dentiera) con metodiche alternative rispetto all’implantologia dentale odierna. Aziende come Cadskills o Materialise si stanno focalizzando in modo significativo verso questa direzione con l’approccio che coniuga fortemente l’impiego delle più avanzate tecnologie informatiche con la cura dei pazienti.

IL PROBLEMA DELLA DENTIERA

La soluzione tradizionale per compensare la perdita di numerosi denti naturali, è la loro sostituzione tramite l’inserimento di protesi rimovibili, come la dentiera, nella bocca del paziente. Tali protesi sono realizzate con barre in metallo e/o placche in resina che supportano a loro volta i denti mancanti. La situazione più estrema è rappresentata dalla classica dentiera, che è di fatto una placca in resina che appoggia sulla gengiva e sui tessuti molli circostanti. Su questa placca sono montati i denti artificiali in resina, che mimano la posizione e la forma della dentatura naturale.
Come è facile capire, la dentiera e le altre tipologie di protesi rimovibili non hanno mai rappresentato la soluzione ottimale. Nel breve e nel medio periodo si evidenziano spesso diverse problematiche molto difficili da risolvere in modo definitivo:

• L’irritazione e l’infiammazione della gengiva e dei tessuti molli circostanti, provocate dalla dentiera;
• La difficoltà nella masticazione e nel linguaggio, un problema molto frequente riscontrato nei pazienti che portano la dentiera;
• La mobilità della protesi (in particolare se si tratta di una dentiera completa);
• Il disagio psicologico del paziente;
• La difficoltà, per chi porta una dentiera, di mantenere un buon grado di igiene orale e le conseguenti infezioni del cavo orale.

A tal proposito, abbiamo già pubblicato un articolo interessante sull’argomento.

DENTIERA vs IMPLANTOLOGIA CONTEMPORANEA: VANTAGGI E LIMITI

Dove possibile, le attuali tecniche di implantologia dentale consentono di sostituire i denti persi e di riabilitare la masticazione in modo relativamente rapido ed efficace, scongiurando tutte le problematiche legate all’uso di protesi rimovibili come la dentiera. E ad oggi, sono numerosi i pazienti portatori di denti artificiali supportati da impianti dentali, che non sono più costretti a portare la dentiera. Va però sottolineato il fatto che esistono ancora parecchie situazioni dove le condizioni per l’inserimento degli impianti dentali non sono ideali. Infatti, affinché un impianto sia correttamente funzionante deve essere integrato completamente nel tessuto osseo che circonda l’impianto stesso. E, affinché ciò avvenga, è necessario attendere diversi mesi, altrimenti c’è il rischio che l’intervento di implantologia fallisca. Una volta che l’impianto è integrato, viene finalmente applicato il dente artificiale, in alternativa all’applicazione di protesi mobili come la dentiera.
Da quanto detto finora, è quindi chiaro che una condizione importante per poter inserire un impianto dentale è che ci sia osso a sufficienza lungo tutta la lunghezza e il perimetro dell’impianto. Nelle situazioni in cui vi sia carenza di tessuto osseo è necessario eseguire delle procedure di chirurgia rigenerativa ossea, ma si tratta di interventi delicati, complessi e costosi. Inoltre, i tempi riabilitativi complessivi vengono allungati in quanto è necessario attendere anche i tempi di guarigione dell’innesto osseo. Pertanto, diversi pazienti si trovano a dover rinunciare a riabilitare la propria masticazione con protesi fisse su impianti dentali rimanendo senza denti o portando delle protesi rimovibili (dentiera).

LA STAMPA 3D SARÀ IN GRADO DI RIVOLUZIONARE L’IMPLANTOLOGIA DENTALE ED ELIMINARE L’USO DELLA DENTIERA?

La tecnologia di stampa 3D è in continua evoluzione e non passa mese in cui non vengano introdotte delle novità interessanti, tecniche all’avanguardia che potrebbero definitivamente scongiurare l’uso della dentiera. La tecnica che ha attirato la nostra attenzione, e che si pone anche l’obiettivo di eliminare l’inserimento di protesi mobili come la dentiera, prende spunto da una vecchia metodica implantologica, che nel passato non ha avuto un grande seguito, a causa dei limiti e delle problematiche che presentava. Si tratta dei cosiddetti impianti sottoperiostei.

Quando ancora non esistevano le attuali tecnologie di modellazione CAD (Computer Aided Design), la progettazione e la realizzazione degli impianti sottoperiostei era estremamente complessa ed imprecisa. Inoltre, non esisteva ancora la tecnologia di stampa 3D e quindi non era possibile utilizzare il titanio. Al suo posto venivano utilizzate altre leghe, che però non avevano le stesse caratteristiche di biocompatibilità. È quindi facile comprendere come in passato l’uso della dentiera, o di altre protesi removibili, fosse considerato una soluzione facile e veloce, pur restando provvisoria e non ottimale.

GLI IMPIANTI SOTTOPERIOSTEI E L’ABBANDONO DELLA DENTIERA

A differenza degli impianti a vite in titanio, gli impianti sottoperiostei sono costituiti da una specie di telaio con flange in metallo, posizionate con apposite viti sulla superficie dell’osso mandibolare o mascellare. In determinati punti vengono collocati gli ancoraggi che serviranno a garantire la ritenzione della futura protesi dentale. Il dispositivo viene progettato al computer, estrapolando la ricostruzione tridimensionale dell’anatomia del paziente da una tomografia assiale computerizzata (TAC). Una volta eseguito il disegno completo dell’impianto si è pronti per inviare i dati e far realizzare il prodotto finito in titanio, tramite stampante 3D. Successivamente, l’impianto viene inviato al clinico, il quale pianificherà l’intervento chirurgico del caso.
In questo modo, sarebbe possibile ovviare a tutte quelle situazioni dove è necessario eseguire dei complessi interventi di rigenerazione dell’osso per creare le condizioni di inserimento di un impianto a vite.

Andiamo dal dentista per il mal di denti, le carie, le gengiviti, per rimpiazzare denti estratti e, ultimamente, su indicazione di osteopati, fisioterapisti e chinesiologi. I dentisti curano carie, gengive, mettono impianti, fanno corone e faccette (non le emoticon, ma sottilissime corone parziali in porcellana) esteticamente bellissime.

I pazienti, spesso personaggi famosi, esibiscono sorrisi smaglianti, dimostrazione dell’impegno di seri professionisti. Reality televisivi ci spingono a sottoporci a trattamenti anti-aging, denti compresi per recuperare il candido sorriso di quando eravamo ragazzini.

Queste sono terapie mediche o lavoro di estetisti, pur altamente specializzati? Ma soprattutto, estetica a parte, questi denti ringiovaniti svolgono sempre la loro funzione?

Il problema è che siamo “odontocentrici” e spesso non ci rendiamo conto che il dente è inserito in un contesto anatomico e funzionale tra i più complessi del nostro organismo. Il dentista, infatti, si è inventato una quantità di superspecializzazioni: conservativa, parodontologia, endodonzia, protesi fissa e mobile, chirurgia orale, implantologia, odontoiatria adesiva, pedodonzia, ortodonzia, gnatologia… Ognuno di noi coltiva il suo orticello spesso dimenticando che è parte di un insieme che si chiama apparato masticatorio costituito da ossa, denti, muscoli, legamenti e due articolazioni.

Un sistema complesso richiede una visione di insieme da parte del dentista

[image url=”/wp-content/uploads/2017/06/dentista-medico-artigiano-ragazza-con-sorriso-studio-dentistico-associato-milano-centro.jpg” align=”left”] Per essere precisi i muscoli mandibolari sono nove tra elevatori e abbassatori, anche la lingua viene mossa da nove muscoli e così fanno diciotto. Le articolazioni della mandibola sono due e sono le più mobili del nostro organismo. Le funzioni svolte dalla bocca sono tre: masticazione, deglutizione e fonazione. Tutte necessitano di coordinazione e fluidità di movimento. Come si intuisce un sistema così complesso richiede una visione di insieme e una valutazione dell’efficienza e dello stato di salute di tutte le sue componenti. Quindi, oltre che dentisti focalizzati sui denti e le relative strutture di sostegno, dobbiamo allargare i nostri orizzonti e diventare un po’ ortopedici e fisioterapisti occupandoci dei muscoli e delle articolazioni del distretto anatomico di nostra competenza.

Dobbiamo anche tenere presente che tutte le funzioni svolte dall’organo masticatorio implicano movimento senza contatto dentale, deglutizione a parte. Anche nel serramento e nel bruxismo si ha contatto diretto fra i denti, ma si tratta di parafunzioni che possono causare un grave sovraccarico funzionale, tanto da compromettere la qualità del sonno provocando frequenti risvegli, perché sono attività prevalentemente, anche se non esclusivamente, notturne. Queste considerazioni devono spingerci a valutare l’occlusione (la relazione spaziale fra le arcate dentarie) non come relazione statica, ma dinamica in cui i contatti fra i denti devono facilitare lo scorrimento e non creare vincoli meccanici ai movimenti mandibolari.

Il dentista come artigiano specializzato

La nostra professione è dominata dall’ossessione per i tecnicismi operativi che ci rendono più simili ad artigiani altamente specializzati che a medici. Come in tutta la medicina si dovrebbe iniziare la visita facendo domande al paziente, perché questo ci permette di scoprire cose che vanno oltre l’evidenza delle carie, delle tasche parodontali o delle malocclusioni. Qualche volta veniamo a sapere che il paziente soffre di cefalea ricorrente e dobbiamo essere capaci di fare una diagnosi differenziale fra una cefalea muscolo-tensiva, una cefalea a grappolo, un’emicrania o una fibromialgia. Questo perché anche secondo l’American Society of Orofacial Pain la cefalea muscolo-tensiva localizzata in zona frontale, parietale e periorbitale è molto spesso collegata a disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare e, quindi, è di nostra competenza. Infatti l’80% dei pazienti affetti da problemi temporo-mandibolari soffre di cefalea contro il 20-23% del resto della popolazione.

Talvolta i pazienti sono totalmente asintomatici ed è possibile individuarli solo attraverso una palpazione delle articolazioni e dei muscoli masticatori riscontrando delle zone dolenti (punti grilletto). Questi ultimi pazienti sono i più “pericolosi” per il dentista, perché si tratta di persone il cui sistema è compensato, pertanto i sintomi non si manifestano durante lo svolgimento delle funzioni. Possono però entrare in crisi perdendo la capacità di compenso in seguito a una procedura odontoiatrica anche banale come una piccola otturazione, perciò è bene individuarli prima di avviare qualunque terapia.

Spesso risultano coinvolti anche i muscoli del collo, della nuca, delle spalle e anche la colonna vertebrale dorsale e lombare. In questi casi è facile vedere una correlazione fra disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare e il resto del tronco, magari proprio un osteopata ha suggerito la visita odontoiatrica.

In altri casi, però, a patologie posturali, dolori lombari e cervicali non si associa un coinvolgimento delle articolazioni temporo-mandibolari e/o dei muscoli masticatori che risultano negativi alla palpazione e si può così escludere l’apparato stomatognatico come causa.

Esistono anche dei biotipi facciali che favoriscono l’insorgenza di disfunzioni alle articolazioni della mandibola: asimmetrie del viso con mandibola deviata lateralmente, retrusione mandibolare (persone con il mento e il labbro inferiore arretrati rispetto al labbro superiore) e visi con una crescita verticale eccessiva.

Una visita odontoiatrica approfondita

Da quanto enunciato si evince che una visita odontoiatrica deve comprendere di routine un’anamnesi per indagare disturbi alla colonna cervicale, cefalee, qualità del sonno, attività professionale, parafunzioni, abitudini viziate e posture scorrette oltre a un esame obiettivo che comprenda una valutazione delle articolazioni temporo-mandibolari e dei muscoli correlati.

La visita richiede più tempo, si devono imparare alcune manovre di analisi manuale, approfondire l’anamnesi senza fermarsi alla scheda compilata dal paziente in sala d’aspetto, ma sarà tutto tempo risparmiato per il futuro che non riserverà a noi e al paziente imprevisti spiacevoli nel corso o, peggio, alla fine di terapie, magari lunghe e complesse.