Il dentista: medico o artigiano?

Andiamo dal dentista per il mal di denti, le carie, le gengiviti, per rimpiazzare denti estratti e, ultimamente, su indicazione di osteopati, fisioterapisti e chinesiologi. I dentisti curano carie, gengive, mettono impianti, fanno corone e faccette (non le emoticon, ma sottilissime corone parziali in porcellana) esteticamente bellissime.

I pazienti, spesso personaggi famosi, esibiscono sorrisi smaglianti, dimostrazione dell’impegno di seri professionisti. Reality televisivi ci spingono a sottoporci a trattamenti anti-aging, denti compresi per recuperare il candido sorriso di quando eravamo ragazzini.

Queste sono terapie mediche o lavoro di estetisti, pur altamente specializzati? Ma soprattutto, estetica a parte, questi denti ringiovaniti svolgono sempre la loro funzione?

Il problema è che siamo “odontocentrici” e spesso non ci rendiamo conto che il dente è inserito in un contesto anatomico e funzionale tra i più complessi del nostro organismo. Il dentista, infatti, si è inventato una quantità di superspecializzazioni: conservativa, parodontologia, endodonzia, protesi fissa e mobile, chirurgia orale, implantologia, odontoiatria adesiva, pedodonzia, ortodonzia, gnatologia… Ognuno di noi coltiva il suo orticello spesso dimenticando che è parte di un insieme che si chiama apparato masticatorio costituito da ossa, denti, muscoli, legamenti e due articolazioni.

Un sistema complesso richiede una visione di insieme da parte del dentista

[image url=”/wp-content/uploads/2017/06/dentista-medico-artigiano-ragazza-con-sorriso-studio-dentistico-associato-milano-centro.jpg” align=”left”] Per essere precisi i muscoli mandibolari sono nove tra elevatori e abbassatori, anche la lingua viene mossa da nove muscoli e così fanno diciotto. Le articolazioni della mandibola sono due e sono le più mobili del nostro organismo. Le funzioni svolte dalla bocca sono tre: masticazione, deglutizione e fonazione. Tutte necessitano di coordinazione e fluidità di movimento. Come si intuisce un sistema così complesso richiede una visione di insieme e una valutazione dell’efficienza e dello stato di salute di tutte le sue componenti. Quindi, oltre che dentisti focalizzati sui denti e le relative strutture di sostegno, dobbiamo allargare i nostri orizzonti e diventare un po’ ortopedici e fisioterapisti occupandoci dei muscoli e delle articolazioni del distretto anatomico di nostra competenza.

Dobbiamo anche tenere presente che tutte le funzioni svolte dall’organo masticatorio implicano movimento senza contatto dentale, deglutizione a parte. Anche nel serramento e nel bruxismo si ha contatto diretto fra i denti, ma si tratta di parafunzioni che possono causare un grave sovraccarico funzionale, tanto da compromettere la qualità del sonno provocando frequenti risvegli, perché sono attività prevalentemente, anche se non esclusivamente, notturne. Queste considerazioni devono spingerci a valutare l’occlusione (la relazione spaziale fra le arcate dentarie) non come relazione statica, ma dinamica in cui i contatti fra i denti devono facilitare lo scorrimento e non creare vincoli meccanici ai movimenti mandibolari.

Il dentista come artigiano specializzato

La nostra professione è dominata dall’ossessione per i tecnicismi operativi che ci rendono più simili ad artigiani altamente specializzati che a medici. Come in tutta la medicina si dovrebbe iniziare la visita facendo domande al paziente, perché questo ci permette di scoprire cose che vanno oltre l’evidenza delle carie, delle tasche parodontali o delle malocclusioni. Qualche volta veniamo a sapere che il paziente soffre di cefalea ricorrente e dobbiamo essere capaci di fare una diagnosi differenziale fra una cefalea muscolo-tensiva, una cefalea a grappolo, un’emicrania o una fibromialgia. Questo perché anche secondo l’American Society of Orofacial Pain la cefalea muscolo-tensiva localizzata in zona frontale, parietale e periorbitale è molto spesso collegata a disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare e, quindi, è di nostra competenza. Infatti l’80% dei pazienti affetti da problemi temporo-mandibolari soffre di cefalea contro il 20-23% del resto della popolazione.

Talvolta i pazienti sono totalmente asintomatici ed è possibile individuarli solo attraverso una palpazione delle articolazioni e dei muscoli masticatori riscontrando delle zone dolenti (punti grilletto). Questi ultimi pazienti sono i più “pericolosi” per il dentista, perché si tratta di persone il cui sistema è compensato, pertanto i sintomi non si manifestano durante lo svolgimento delle funzioni. Possono però entrare in crisi perdendo la capacità di compenso in seguito a una procedura odontoiatrica anche banale come una piccola otturazione, perciò è bene individuarli prima di avviare qualunque terapia.

Spesso risultano coinvolti anche i muscoli del collo, della nuca, delle spalle e anche la colonna vertebrale dorsale e lombare. In questi casi è facile vedere una correlazione fra disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare e il resto del tronco, magari proprio un osteopata ha suggerito la visita odontoiatrica.

In altri casi, però, a patologie posturali, dolori lombari e cervicali non si associa un coinvolgimento delle articolazioni temporo-mandibolari e/o dei muscoli masticatori che risultano negativi alla palpazione e si può così escludere l’apparato stomatognatico come causa.

Esistono anche dei biotipi facciali che favoriscono l’insorgenza di disfunzioni alle articolazioni della mandibola: asimmetrie del viso con mandibola deviata lateralmente, retrusione mandibolare (persone con il mento e il labbro inferiore arretrati rispetto al labbro superiore) e visi con una crescita verticale eccessiva.

Una visita odontoiatrica approfondita

Da quanto enunciato si evince che una visita odontoiatrica deve comprendere di routine un’anamnesi per indagare disturbi alla colonna cervicale, cefalee, qualità del sonno, attività professionale, parafunzioni, abitudini viziate e posture scorrette oltre a un esame obiettivo che comprenda una valutazione delle articolazioni temporo-mandibolari e dei muscoli correlati.

La visita richiede più tempo, si devono imparare alcune manovre di analisi manuale, approfondire l’anamnesi senza fermarsi alla scheda compilata dal paziente in sala d’aspetto, ma sarà tutto tempo risparmiato per il futuro che non riserverà a noi e al paziente imprevisti spiacevoli nel corso o, peggio, alla fine di terapie, magari lunghe e complesse.

Come risolvo il problema delle tasche parodontali?

Il paziente affetto da malattia parodontale viene sottoposto ad una visita specialistica, che si articola in un esame clinico (raccolta di parametri clinici) e radiografico volto a valutare le condizioni dei tessuti di sostegno del dente necessarie per formulare una diagnosi.

Completata la visita, il paziente viene programmato per la cosiddetta fase di terapia causale, preposta prevalentemente all’eliminazione di placca e tartaro in sede sopra e sotto gengivale e all’insegnamento ed ottimizzazione di metodiche per l’igiene orale domiciliare.

Questa fase si articola in più sedute, in ciascuna delle quali viene trattato uno o più settori della dentizione. Nel corso di ogni seduta vengono fornite istruzioni riguardanti specifiche procedure per il controllo di placca domiciliare, personalizzate in base alle caratteristiche ed alle problematiche di ciascun paziente; si valuta, inoltre, il livello igienico raggiunto, verificandone l’efficacia nel prevenire l’insorgenza o il ripresentarsi della malattia dopo trattamento.

Al termine della fase di terapia causale, una seconda visita di rivalutazione è necessaria per valutare le condizioni cliniche dei tessuti parodontali e consente di orientare il paziente verso una eventuale terapia chirurgica, finalizzata all’eliminazione delle tasche e della placca sotto gengivale, al ripristino di un’anatomia favorevole al mantenimento di una corretta igiene domiciliare e/o alla ricostruzione dei tessuti parodontali andati distrutti.

In condizioni normali, i tessuti osseo e gengivale si adattano perfettamente attorno ai denti. In presenza della malattia parodontale, l’estensione dell’infiammazione in profondità determina distruzione ossea e formazione di tasche.

Queste tasche divengono sempre più profonde, rendendo disponibile un più ampio spazio per la crescita dei batteri, i quali, potendo svilupparsi indisturbati attorno al dente, si accumulano ed avanzano in profondità, determinando un’ulteriore perdita di supporto del dente e risultano difficilmente detergibili attraverso un’igiene orale domiciliare e professionale. Talvolta, la quota di osso andata perduta è tale che il dente deve essere inevitabilmente estratto.

Esistono quindi 2 tipologie di interventi chirurgici che riducono la profondità della tasche: la prima consiste nel riportare la gengiva, sacrificandone una parte, vicino all’osso ristabilendo i rapporti fisiologici. Durante questa procedura chirurgica, l’operatore discosta i tessuti gengivali e rimuove i batteri che hanno causato la malattia. In alcuni casi, le superfici ossee, alterate e rese irregolari dalla malattia, vengono levigate per ridurre le aree dove potrebbero annidarsi i batteri. Ciò consente alla gengiva di riadattarsi meglio all’osso sano.

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La seconda procedura chirurgica è in grado di recuperare parte del danno rigenerando osso e tessuto gengivale andati perduti, al contempo riducendo o eliminando la tasca. Durante questa procedura, l’operatore discosta i tessuti gengivali e rimuove i batteri che hanno causato la malattia. Per aumentare la naturale capacità che i tessuti hanno di rigenerarsi possono essere utilizzati membrane, innesti di osso o proteine stimolanti i tessuti.

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Quali sono i vantaggi di questa procedura?

E’ estremamente importante ridurre la profondità di tasca ed eliminare i batteri presenti per prevenire il danno causato dalla progressione della malattia parodontale e per mantenere una dentatura sana. La sola eliminazione dei batteri potrebbe non essere sufficiente a prevenire la ricomparsa della malattia.

Tasche profonde sono più difficili da pulire sia da parte sua sia da parte del suo dentista, pertanto, è fondamentale ridurle. La riduzione della profondità di tasca e la combinazione di procedure di igiene orale domiciliare e professionale aumentano le probabilità di mantenere i suoi denti naturali e riducono il rischio di gravi problemi di salute correlati con la malattia parodontale.